Gestão popular da saúde: Análise da participação popular na saúde pública do município de Guarulhos.
Francisco Junior de Souza*
Resumo:
Este trabalho aborda a questão da participação popular e a influência na tomada de decisão nas políticas públicas de saúde, tendo como base o Conselho Gestor de uma unidade básica de saúde no Município de Guarulhos, onde através do Sistema Único de Saúde (SUS) proporcionaram-se mudanças no processo de participação popular na comunidade.
O estudo justifica-se pela necessidade de entender o processo de participação popular junto à unidade básica de saúde, a qual fica ao encargo dos Conselheiros Gestores. E objetiva analisar a atuação desses Conselheiros na tomada de decisões em políticas públicas de saúde.
Analisando as concepções referentes ao tema abordado, observa-se a definição de participação popular e sua construção comunitária, através do processo de compartilhamento das necessidades, aspirações e experiências, com o simples objetivo de melhorar as condições de vida da localidade.
Por outro lado, a busca de avaliar o melhor instrumento de representação popular, defini os Conselhos Municipais de Saúde como representantes oficiais de órgãos governamentais e não governamentais junto à gestão pública. Também define a figura do Conselheiro Gestor como representante de novos instrumentos de expressão, representação e participação popular, dotados de potencial de transformação política e capazes de interferir no processo de formação das políticas pública e decisões governamentais em saúde.
Por fim, conclui-se que para a gestão participativa eficaz ser instituída é necessário a institucionalização do processo de autoconhecimento, autodesenvolvimento e contribuição ao desenvolvimento do outro, bem como o aprender constantemente, individual e coletivamente, ter habilidades para chegar a acordos e compartilhar o poder na localidade.
Palavras chaves: Participação popular; políticas pública de saúde; Conselho Gestor.
Introdução:
Esse estudo versa sobre a participação popular e a sua influência sobre a gestão do sistema de saúde pública no Município de Guarulhos. Enfoca a formação dos conselhos gestores em saúde e sua influência na tomada de decisões dentro de uma unidade básica de saúde.
Tem como hipótese que o despreparo e a pouca capacitação dos representantes fragilizam o processo de participação popular e sua efetiva influência na tomada de decisão nas políticas públicas de saúde, principalmente através da figura dos Conselheiros Gestores de Saúde.
A metodologia de pesquisa utilizada foi a pesquisa bibliográfica em livros e artigos científicos, bem como a utilização da pesquisa qualitativa, onde o pesquisador participa, compreende e interpreta os dados analisados. A ferramenta metodológica utilizada foi o estudo de caso, o qual permite coletar e registrar dados de um caso particular, a fim de se propor um relatório ordenado e crítico de uma experiência observada (Chizotti, 1995), no caso, uma Unidade Básica de Saúde no município de Guarulhos.
A discussão sobre participação popular no Brasil remonta a, pelo menos, até a última década do século XIX (Pinheiro & Hall, 1979).
Já na visão de Victor Valla (1988), é possível situar o início da discussão mais assídua sobre participações populares nas décadas de 30 e 40 do século XX, principalmente devidos o surgimento das primeiras políticas públicas nacionais. O termo políticas públicas se refere à participação do Estado na montagem da infra-estrutura necessária à super concentração de atividades produtivas nas grandes metrópoles brasileiras (Moisés, 1985, apud Valla, 1988).
Dessa forma surgiram contradições urbanas, isto é, a necessidade da intervenção do poder estatal para garantir a constante e crescente reprodução capitalista e para suprir os serviços de infra-estrutura para as enormes massas de população que fizeram aumentar a “urbanização por expansão de periferias” (Valla, 1988).
Valla vai um pouco mais adiante quando cita como uma das principais contradições a pouca capacidade ou interesse do capital de investir naquilo que julgava oferecer pouco lucro imediato. Assim, surge a noção do “Estado como ‘provedor’ de toda a população (...) e assim, [capaz de] resolver a problemática urbana, que parecia crescer sempre mais” (Valla, 1988, pg. 07). Poder-se-ia dizer que a noção de participação popular tem sido vista como parte integrante desse processo.
Seguindo com o mesmo raciocínio, o autor afira que, embora o termo participação popular seja hoje utilizado universalmente, sua aplicação tem um significado especial para a América Latina.
A própria idéia de uma participação popular surge, justamente, para se distinguir de outra concepção de sociedade, onde quem tem estudo e recursos aponta o caminho ‘correto’ para as classes populares. Sendo assim, a ambigüidade do termo não vem somente das várias interpretações que poderiam resultar do seu uso, mas também do fato de que a tradição autoritária da América Latina, e do Brasil, contamina tanto os grupos conservadores, como também, freqüentemente, os progressistas.
Dessa forma a idéia de participação popular passa a ser uma busca de controle das populações que moram nas periferias dos grandes centros e trabalham e moram nas áreas rurais. Controle esse com a finalidade de pôr em prática as suas concepções de como deve ser a sociedade brasileira (Vallal, 1988).
Por outro lado, temos a visão de Jewres e Murcott (1996) apud OPAS (2003), que defendem que a construção da participação comunitária é um processo que se inicia quando várias pessoas decidem compartilhar suas necessidades, aspirações e experiências, com o objetivo de melhorar suas condições de vida. Para isso se encontram, se organizam, identificam prioridades, dividem tarefas, estabelecem metas e estratégias de acordo com os recursos (financeiros, técnicos e humanos) existentes e aqueles que poderão ser obtidos através de parcerias. Embora, os membros de uma comunidade possam ou não pertencer à mesma área geográfica, mas o importante é que se sintam como membros daquela comunidade.
Uma comunidade organizada não é necessariamente uma comunidade participativa. Para que ocorra a participação, a comunidade deve ter o direito e a responsabilidade de tomar decisões que sejam viáveis e que afetam a vida de seus membros, Rifkin SB, Muller F, Bichmann W. (1988) apud OPAS (2003).
Quando se aplica a teoria de participação popular no setor de saúde, temos aspectos distintos que diferem dos demais ramos da administração pública.
Na visão de Andrade e Vaitsman (2002, pg.926), a importância de se discutir formas de participação dos usuários nos serviços públicos de saúde deve-se a uma concepção que vem se tornando bastante difundida no campo da saúde pública, “(...) o avanço substantivo na qualidade dos serviços e das ações de saúde – sejam elas preventivas ou de promoção”.
Dessa forma a participação popular só se torna possível com a participação efetiva, pois somente a visão popular pode apontar problemas e soluções que atendam às suas demandas mais diretamente.
Segundo Andrade e Vaitsman (2002, pg. 926) nas instituições de atenção à saúde, o processo de institucionalização da participação do usuário na unidade passa pelas seguintes etapas:
· Maior democratização da informação (o usuário passa a ter maior acesso as informações dentro da unidade);
· Reconhecimento dos usuários, por parte dos profissionais, como sujeitos no processo do cuidado com a saúde e não somente como objeto de práticas e prescrições (os funcionários passam a reconhecer o usuário como um parceiro na gestão das políticas pública de saúde);
· Conscientização dos usuários quanto aos seus direitos e ao seu papel na defesa dos próprios interesses (com o acesso as informações, os usuários têm maior consciência de seus direitos e deveres).
Reafirmando a necessidade da participação popular na saúde, a autora Bossi (1994, pg. 447) expõe o processo de construção dos direitos à saúde, destacando dois aspectos como fundamentais: o primeiro deles corresponde à formação de uma consciência sanitária, entendida no contexto deste estudo como “a tomada de consciência de que a saúde é um direito da pessoa e um interesse da comunidade” (citação da autora) e o segundo aspecto, intrinsecamente ligado ao primeiro, situa a participação popular como mecanismo fundamental no referido processo.
Dentro do tema Cidadania e Saúde, a questão da participação popular não pode, portanto, ser negligenciada. Principalmente devido à participação popular, especialmente por se constituir um direito garantido no texto constitucional, compondo uma das principais diretrizes do atual sistema de saúde brasileiro.
1) Participação popular no Brasil pós Constituição de 1.988.
Conforme citado anteriormente, o termo participação popular refere-se a um conceito mais amplo que movimento sindical ou a política partidária. Da mesma forma que o conceito de participação popular não pode abranger apenas indivíduos das classes menos favorecidas, como reflexo de uma condição econômica, embora o termo geralmente se refira às classes populares, podendo incluir também a participação da classe média (Valla, 1998).
Na visão de Valla (1988), para a melhor compreensão do termo participação popular é necessário verificar alguns conceitos de participação social.
“Participação popular compreende as múltiplas ações que diferentes forças sociais desempenham para influenciar as formulações, execuções, fiscalizações e avaliações das políticas públicas e ou serviços públicos básicos nas diversas áreas de atuação do Estado, como saúde, educação, habitação, transporte, saneamento básico, entre outros” (Valla, 1998, pg. 09).
O autor cita ainda outras formas mais conhecidas de participação como a modernização, a integração dos grupos marginalizados, os mutirões, entre outros (Valla, 1998).
Por outro lado, temos a reflexão crítica a cerca do processo histórico dos conflitos entre estado e sociedade civil organizada, apontando os elementos que indicam os limites e possibilidades de construção de um poder popular na perspectiva de interferência no processo de condução da gestão pública no Brasil (Ribeiro, 2007).
No mesmo sentido, Silva (1999), coloca que em países como Brasil onde uma grande parcela da população vive em condições de pobreza absoluta, as políticas sociais são fundamentais para a perspectiva de melhoria de futuro. Com base nessa visão e com o processo de desmantelamento do Estado ocorrido na década de 80, seguido da abertura política, principalmente após as eleições municipais de 1988, diversos projetos e experiências de políticas sociais deslocaram para os municípios a responsabilidade e ou possibilidade de aprofundamento da democratização, e mais, a construção de uma cidadania efetiva, bem como a criação de mecanismos de participação popular.
Assim, confrontando com a visão de Ribeiro (2007), a idéia de participação remete ao processo de “democratização” brasileira, que contempla a descentralização político - administrativa prevista nos termos da constituição de 1988, como formas de viabilizar a interferência popular nos rumos da gestão pública.
Muito embora esse processo apresentado por Ribeiro (2007) tenha destacado o poder público local como o espaço onde pode se realizar efetivamente a participação popular, isso não deve tirar a nossa atenção dos mecanismos de participação em nível estadual e federal, ou seja, mais amplo.
De igual forma, o amplo movimento de “Participação Popular na Assembléia Constituinte” marcou o momento de inflexão de uma nova fase dos movimentos sociais no Brasil (Rolim, 2009, pg. 11). A emergência dos chamados novos movimentos sociais, que se caracterizou pela conquista do “direito a ter direitos”, culminou com o reconhecimento, na constituição de 1988, em seu artigo 1°, de que:
“Todo poder emana do povo, que o exerce indiretamente, através de seus representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta Constituição.”
Permeiam o texto constitucional de 1988 até agora, diversos instrumentos de representação da participação popular, embora a manifestação da participação tenha diversificado e outras formas foram acrescidas as inúmeras formas já existentes, como por exemplo, o orçamento participativo, os conselhos comunitários e conselhos gestores, etc. (Rolim, 2009).
Suzana Coutinho (2011) descreve como sendo a participação do povo em sua maioria e não apenas daqueles que estão organizados em alguma associação, ONG ou em outra instituição. Trata-se do povo enquanto detentor do seu direito, que não precisa necessariamente estar em um grande movimento ou num espaço de poder. Exatamente pelo povo não estar nesse espaço de poder, é que a autora destaca a participação destes indivíduos como forma de construção do poder popular.
Frente a esta multiplicidade de manifestações e conceitos de participação popular, o conceito de participação popular adotado nesse trabalho para analisar os Conselhos Gestores de Saúde, é o de Rolim (2009, pg. 20). Ela define participação popular como:
“(...) toda e qualquer forma, individual ou coletiva de envolvimento do cidadão em ações que busquem assegurar, ampliar, consolidar os direitos civis, políticos, sociais instituídos, melhorar a condição de vida, ter acesso a informações essenciais, fazer-se representar e estar presentes nos mais diversos espaços públicos de decisão do Estado”.
Enfim, a participação popular entendida como o próprio exercício da cidadania tal qual proposto na constituição federal, contribui para a consolidação do Estado Democrático de Direito.
Seguindo o entendimento da autora, a participação popular busca assegurar não somente espaços de participação na gestão pública, mas também inscrever e priorizar novos temas dentro da agenda pública. Hoje no Brasil ocorre uma tendência de entender como práticas participativas as co-gestões entre Estado e sociedade (Controle Social), conforme o exemplo dos conselhos gestores.
Embora o conceito de participação seja maior que as definições de controle social, pois esta é apenas uma das diversas formas de participação apresentadas na Constituição Federal de 1.988.
Dessa forma, Rolim (2009) destaca que a participação popular, reconhecida como soberania do povo sobre o Estado, é uma das cláusulas pétreas do ordenamento jurídico brasileiro e está contemplado no art. 1º, parágrafo único da Constituição quando afirma:
“Todo poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta constituição” (CRFB, 1988) apud Rolim (2009, pg. 17).
Diversos outros artigos presentes na (CRFB, 1988) apresentam diferentes formas de participação popular, seja na função administrativa (executiva), legislativa ou judiciária do Estado. Como por exemplo:
· O plebiscito, o referendo popular e a iniciativa popular (art. 14) como formas de participação popular na função legislativa;
· A ação popular, a ação civil pública, o mandado de segurança individual ou coletivo, o tribunal popular de júri (art. 5º) como formas de participação popular na função jurídica;
· Os conselhos gestores das políticas sociais de seguridade social (art. 194), da saúde (art. 198), da assistência social (art. 204), da educação (art. 206), da cultura (art. 216), do meio ambiente (art. 225), da criança e do adolescente (art. 227) como formas de participação popular na função executiva.
A autora coloca que existem outras formas de participação popular possíveis no exercício da cidadania, porém não contempladas no texto Constitucional, como:
“(...) o orçamento participativo, os conselhos autônomos, os conselhos comunitários, as subprefeituras, entre outras formas de participação na gestão pública” (Rolim, 2009, pg. 17).
As possibilidades de manifestações e representações acima listadas possuem como finalidade reafirmar o princípio da participação popular como uma forma de se garantir a instituição do Estado Democrático de Direito. Vale destacar, que:
“A forma pela qual os conselhos gestores de políticas públicas foram abordados na constituição federal de 1.988, notadamente o conselho gestor de saúde, através do processo de participação e de pressão popular colabora para que, muito freqüentemente se confunda a participação popular com o controle social exercido nos conselhos” (Rolim, 2009, pg. 18).
2) Participação popular na Administração Pública Brasileira.
A abordagem do conceito de participação popular na gestão pública pode apresentar uma visão diferenciada tratando-se das questões jurídicas envolvidas, onde a participação administrativa ou a participação na administração pública pode ser considerada como, formas de interferência de agentes externos à gestão pública na realização da função administrativa do Estado. Por outro lado, juridicamente a participação popular na administração pública é abordada como a interferência no processo de realização da função administrativa da coletividade por cidadão ou representante de grupos sociais nacionais legitimados em agir em nome do coletivo (Modesto, 2001).
Seguindo o entendimento do autor, o qual apresenta uma visão técnica a respeito de administração pública, observa-se que o ordenamento jurídico brasileiro apresenta um rol intenso de instrumentos que podem servir à participação popular frente à gestão pública, mesmo quando tais instrumentos sejam utilizados por indivíduos singulares.
Nesse sentido o autor contrapõe a visão de dois distintos juristas, Carlos Ayres Britto (1992, apud Modesto, 2001, pg. 07), define que:
“(...) a participação popular somente ocorrerá quando for possível identifica - lá como manifestação de poder político e não como simples expressão de direito público subjetivo”.
Por outro lado cita Kelsen (1990, apud Modesto, 2001, pg. 07), o qual afirma que:
“(...) os instrumentos de participação popular serão mecanismos aptos quando interferirem na formação da ordem jurídica, ou seja, quando estiverem vinculados à conformação objetiva do exercício das funções estatais”.
Acompanhando a abordagem de Modesto (2001), observa-se a existência de vários instrumentos processuais de participação popular empregados na administração pública brasileira, instrumentos jurídicos estes com maior ou menor grau de autenticidade e integração social. Como por exemplo, (Modesto, 2001, pg. 06 e 07):
· Consulta pública (abertura de prazo para manifestação por escrito de terceiros, antes de decisão, em matéria de interesse geral);
· Audiência pública (sessão de discussão, aberta ao público, sobre tema ainda passível de decisão);
· Colegiados públicos (reconhecimento a cidadãos, ou a entidades representativas, do direito de integrar órgão de consulta ou de deliberação colegial no Poder Público);
· Assessoria externa (convocação da colaboração de especialistas para formulação de projetos, relatórios ou diagnósticos sobre questões a serem decididas);
· Denúncia pública (instrumento de formalização de denúncias quanto ao mau funcionamento ou responsabilidade especial de agente público; ex. representação administrativa);
· Reclamação relativa ao funcionamento dos serviços públicos (difere da representação administrativa, pois se fundamenta em relação jurídica entre o Estado ou concessionário do Estado e o particular-usuário);
· Colaboração executiva (organizações que desenvolvam, sem intuito lucrativo, com alcance amplo ou comunitário, atividades de colaboração em áreas de atendimento social direto);
· Ombudsman (ouvidor);
· Participação ou "controle social" mediante ações judiciais (ação popular, ação civil pública, mandado de segurança coletivo, ação de inconstitucionalidade de lei ou ato normativo, entre outras);
· Fiscalização orgânica (obrigatoriedade, por exemplo, de participação de entidades representativas em bancas de concursos públicos, v.g, OAB).
Modesto (2001, pg. 07) ainda demonstra que:
“(...) vários desses mecanismos procedimentais encontram fundamento constitucional direto (CF, v.g., arts. Art. 5o, XXXIII, XXXXIV, "a", LXIX, LXX, LXXI, LXXII, LXXIII, LXXVII; 10; 37, 3o.; 58, II; 74, §2o; 132; 216, §1o.). Outros entram arrimo em regulação infraconstitucional, como os constantes da recente Lei de Normas Gerais de Processo Administrativo (Lei 9784/99, v.g., art.s. 31 a 34)”.
Por outro lado, esses instrumentos de ação popular junto à administração pública são pouco utilizados e de conhecimento restrito ao ordenamento jurídico.
“(...) a questão é, sobretudo, cultural, vinculada ao nosso passado colonial e as nossas práticas de exploração egoística das vantagens produzidas pela coletividade, antes de ser um problema de lacuna normativa.” E mais, “(...) a situação brasileira, eminentemente paradoxal, porque rica no plano normativo e pobre no plano da vivência efetiva da participação, (...) estudar as normas estimuladoras da participação cidadã com o entusiasmo dos que desejam a sua plena realização, mas com a consciência serena de que, no plano dos fatos, há muito terreno a percorrer” Modesto (2001, pg. 07 e 08).
3) Participação popular na Saúde Pública Brasileira.
A Declaração de Direitos que compõe a atual Constituição Brasileira a caracteriza como um dos mais avançados textos constitucionais do mundo, particularmente no que se refere ao conjunto de direitos sociais que promulga e, sobretudo, aos direitos no campo da saúde (Bosi, 1994).
Quando se aplica a teoria de participação popular no setor de saúde, temos aspectos distintos que diferem dos demais ramos da administração pública.
Na visão de Valla (1998), no caso específico da saúde, a participação popular assume um papel importante a partir das formulações da Oitava Conferência Nacional de Saúde em 1988, onde ocorreu a construção e fortalecimento das propostas progressivas de reorientação das políticas públicas de saúde.
As discussões resultantes neste processo resultaram na consagração institucional da saúde como “direito de todos e dever do Estado”, sendo que mais tarde resultou na Lei Orgânica da Saúde, em 1990 (Valla, 1998).
No período da década de 80, em pleno período de redemocratização brasileira, os movimentos populares em saúde ressurgem, se estruturam e se fortalecem. Resultam na assistência à saúde que deixa de ser assunto dos tecnocratas e passa a ser abordado pelas discussões e demandas populares (Rolim, 2009).
“(...) saúde, nessa década contou com a participação de novos atores na discussão das condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, contribuindo para um amplo debate que permeou a sociedade civil. Saúde deixou de ser de interesse apenas dos técnicos para assumir a dimensão política, estando estreitamente vinculada à democracia” (BRAVO, 2001 apud Rolim, 2009, pg. 30).
No mesmo sentido que Valla (1988), Rolim (2009) destaca que a estratégia de encaminhamento das novas visões de gestão de saúde pública organizou-se, criando o movimento conhecido como Reforma Sanitária Brasileira (RSB), organizando assim profissionais da saúde e movimentos populares pela formulação de uma proposta de um novo sistema de gestão.
Essas propostas ratificadas pela Oitava Conferência Nacional de Saúde em 1988 mobilizaram diversos atores nas conferências como elemento decisivo para a proposição de meta e ações, que resultaram no futuro em elementos decisivos à “(...) capacitação técnica de formulação do texto constitucional, a pressão sobre os constituintes e a mobilização da sociedade” Rolim (2009, pg. 31).
Por outro lado, Andrade e Vaitsman (2002, pg. 926) destacam a importância de se discutir formas de participação dos usuários nos serviços públicos de saúde, por tratasse de uma concepção que vem se tornando bastante difundida no campo da saúde pública, “(...) o avanço substantivo na qualidade dos serviços e das ações de saúde – sejam elas preventivas ou de promoção”.
Dessa forma a participação popular só se torna possível com a participação efetiva, pois somente a visão popular pode apontar problemas e soluções que atendam às suas demandas mais diretamente Andrade e Vaitsman (2002).
Na análise histórica da formação da Saúde participativa no Brasil, os pesquisadores Pessoto, Nascimento e Heimann (2001), descrevem a trajetória da concretização da participação popular no sistema de saúde Brasileiro, mencionando que o principal elemento foi esse processo ter se dado num contexto geral de pressões da sociedade pela democratização do Estado.
Estas pressões podem ser exemplificadas pelas grandes greves de 1978/1979 e 1981/1982, pelas eleições diretas para governadores dos estados da federação, a constituição das centrais sindicais, os movimentos pelas “Diretas-Já”, pela constituinte, pelas eleições dos prefeitos de capitais dos estados, das estâncias hidrominerais e cidades portuárias, e, por fim, pelas eleições diretas para Presidência da República em 1989.
No entanto, a municipalização do sistema de saúde só pode ser entendida como processo verdadeiramente descentralizador, na medida em que fortaleceu os poderes locais e aprofundou a prática da “gestão descentralizada e participativa no SUS”, exercendo o “controle social sobre a produção e consumo dos serviços de saúde” (Pessoto, Nascimento e Heimann, 2001, pg. 90).
Por outro lado, Bógus (2005, pg. 44) apresenta uma visão sociológica ao aumento da participação popular na América Latina e em especial no Brasil, para o autor:
“(...) os mecanismos e instâncias de participação, em especial no setor de saúde, com a criação de diferentes tipos de Conselhos vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), tiveram as contribuições e também recomendações das agências financiadoras internacionais”.
E mais:
“(...) o surgimento de mecanismos participativos nas democracias liberais ocidentais pode ser creditado à desilusão dos cidadãos com as instituições políticas e ao crescimento dos novos movimentos sociais” (Bógus, 2005, pg. 44).
Dessa forma Bógus (2005) resume bem os fatores que influenciaram o dinamismo no processo de participação popular no setor de saúde no Brasil pós década de 80. Entre eles temos as mudanças ocorridas na década de 80 na estrutura institucional do sistema de saúde (desburocratização), a organização dos movimentos populares e sindicais nas cidades, o relacionamento entre profissionais de saúde pública (principalmente através das Conferências de Saúde) e lideranças populares e sindicais, e por fim a posição das autoridades federais, estaduais e municipais de saúde em relação à participação e a dinâmica de funcionamento dos próprios Conselhos de Saúde criados pelo SUS.
Já no final da década de 80, na Oitava Conferência Nacional de Saúde, em seu texto final, ficou estabelecida a constituição do Conselho Nacional de Saúde, composto por representantes dos Ministérios de Áreas Sociais do Governo Federal, das entidades dos Governos Estaduais e Municipais, bem como a participação das entidades civis de caráter nacional (partidos políticos, centrais sindicais, movimentos populares, entre outros). Todos com o objetivo de orientar e avaliar o desempenho do SUS.
Outro grande avanço estabelecido pelo Conselho Nacional de Saúde em 1986, foi a criação dos Conselhos de Saúde nas esferas locais, onde representantes eleitos pela comunidade usuário dos serviços de saúde, juntamente com funcionários e o governo local, passam a participar do planejamento, execução e fiscalização dos programas e das ações de saúde (Bógus, 2005).
4) Os Conselhos Gestores de Saúde no Brasil.
No texto Constitucional de 1988, o tema do controle social no setor de saúde pública é abordado no artigo 198, conforme segue:
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
Com base no principio da regionalização e hierarquia, a participação da comunidade, a descentralização e direção única em cada esfera de governo e o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas e a participação da comunidade tornaram-se norte para o sistema de saúde nacional (Bógus, 2005).
“Em complemento à norma Constitucional, a legislação federal através da Lei 8.142 / 90, recuperou o conteúdo referente às instâncias sociais de controle vetadas pelo Presidente da República na promulgação da Lei Orgânica do Sistema de Saúde (Lei 8.080 / 90). Já a regulação da participação dos cidadãos no planejamento, gestão e controle dos serviços de saúde foi normatizada através da Lei 8.614 / 91, o qual estabeleceu aos municípios a constituírem os Conselhos de Saúde. Completando, em dezembro de 1992, foi publicada a Resolução número 33 pelo Ministério da Saúde, o qual estabelece recomendações para a constituição e estruturação dos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde em todo território nacional, incluindo a definição, a composição e as competências dos conselhos, membros e governo nas diferentes esferas de atuação” (Bógus, 2005, pg. 45).
Da mesma forma, as regulamentações do Ministério da Saúde, através da Lei Orgânica do Sistema de Saúde (Lei 8.080/90 e 8.142/90), previam três formas de gestão: incipiente, parcial e semiplena. Para os municípios se habilitarem a qualquer uma delas, era necessário dentre outras coisas, constituíssem Conselhos Municipais de Saúde (CMS): “(...) espaços políticos públicos onde são representados, formal e publicamente, os interesses dos representantes da população” (Pessoto, Nascimento e Heimann, 2001, pg. 90).
Os CMS, ao contrário das antigas Comissões Interinstitucionais Municipais de Saúde (CIMS), são instâncias deliberativas e paritárias onde se dá a relação entre os representantes dos usuários e do setor dos prestadores, aqui incluídos governo, funcionários dos serviços, associações de profissionais que atuam na rede pública de serviços e os prestadores conveniados e contratados (Pessoto, Nascimento e Heimann, 2001).
Para finalizar, Bógus (2005) destaca que a partir da regulação da Resolução 333, de 4 de Novembro de 2003, os Conselhos de Saúde foram se constituindo em todo o país, tanto em nível Estadual, quanto Municipal, e o mais importante é que se passou a regulamentar, tanto nas esferas locais quanto nos Conselhos Distritais, os Conselhos Gestores.
Conforme a visão de Alegria e Silva (2006, pg. 01):
“(...) o conselho é um espaço público jurídico-institucional, com representação de órgãos governamentais e não governamentais, onde todas as demandas são legítimas por princípio, revendo-se canais de confronto e interpolação democrática entre os projetos sociais, a fim de se constituir alternativas viáveis e as mais inclusivas possíveis”.
Em alguns municípios como o de São Paulo, além do Conselho Municipal de Saúde, estão regulamentados os Conselhos de Gestores nas Unidades do Sistema Único de Saúde, onde a composição “Quadripartite” garante a participação dos representantes dos usuários (50%), representantes dos trabalhadores da saúde (25%) e os 25% dos representantes restantes, as vagas são divididas entre o poder público e os prestadores de serviços.
Já no município de Guarulhos em São Paulo, a composição do Conselho Gestor nas Unidades de Saúde, é formada pela composição “Tripartite”, garantido a participação nos colegiados de representantes dos usuários (50%), representantes dos trabalhadores (25%) e representantes do Governo municipal as vagas restantes (25%).
Na visão da escritora Gohn (2001) os conselhos gestores são novos instrumentos de expressão, representação e participação, os quais são dotados de potencial de transformação política, uma vez que podem imprimir um novo formato às políticas sociais, pois podem interferir no processo de formação das políticas e de tomada de decisão governamental.
Os Conselhos Gestores compõem um sistema de co-gestão e controle social tripartite (Estado, profissionais e usuários) das políticas de saúde, tendo como principal característica a tendência à institucionalização da participação, com base nas representações compostas por representantes eleitos diretamente pela sociedade de onde provêm. Gohn (2003, apud Crevelim e Peduzzi, 2005)
“(...) trata-se de um novo padrão de relação entre Estado e sociedade, uma vez que viabiliza a participação de segmentos sociais na formulação de políticas pública de saúde, entre outras, e possibilitam o acesso da população aos espaços em que se tomam as decisões políticas” (Gohn, 2001, pg. 11).
Para esta autora, a participação popular para ser efetiva precisa ser qualificada, ou seja, não basta à presença numérica das pessoas, é preciso dotá-las de informação e de conhecimento sobre o funcionamento das estruturas estatais.
“(...) Não se trata, em absoluto, de integrá-la, incorporá-las à teia burocrática, elas têm o direito de conhecer essa teia para poder intervir de forma a exercitar uma cidadania ativa, e não uma cidadania regulada, outorgada, passiva” (Gohn, 2001, pg. 15).
5) Implementação do SUS no Município de Guarulhos:
Para entendermos a memória do sistema local de saúde de Guarulhos, devemos passar por alguns marcos legais importantes a partir da década de 1990, início da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e os desafios para fortalecimento do SUS como política pública em Guarulhos (OPAS, 2003).
A partir de 1.996 a criação da Norma Operacional Básica (NOB 01/96) / (NOB-SUS 96) pelo Ministério da Saúde, teve a finalidade de promover e consolidar o pleno exercício das funções gestoras da atenção à saúde dos municípios, tendo como conseqüência a redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União. Os municípios puderam se habilitar em duas condições básicas junto ao SUS (OPAS, 2003):
a. Gestão Plena da Atenção Básica;
b. Gestão Plena do Sistema Municipal.
Com base na Norma Operacional Básica (NOB 01/96) o município de Guarulhos em 1.997 elaborou o seu Plano Municipal de Saúde (1.997 / 2.000) e pode então pleitear mudanças da condição de Incipiente (situação determinada pela NOB / 93) passando para a Gestão Plena do Sistema Municipal e sendo habilitado em 1.998, quando o município passa a controlar de forma autônoma seu sistema de saúde.
Nesse contexto, os gestores e trabalhadores da Secretaria da Saúde de Guarulhos foram colocados em um grande desafio: rever o modelo de gestão da saúde municipal, que até aquele momento era centralizado com modelos de planejamento descendente, onde não se considerava as diferenças e diversidades regionais do município, se pautava pelo modelo médico assistencial, obedecendo à lógica da oferta e não da demanda pelos serviços de saúde. Outra característica apresentada na época foi a baixa governabilidade sobre os processos de gestão local por parte das gerências de serviços e uma grande fragilidade técnica dos gestores do sistema.
Em 2.005, a Secretaria da Saúde deu início ao processo de territorialização como estratégia e instrumento para reconstrução de um modelo de atenção à saúde, voltado para a realidade local, respeitando assim a diversidade territorial do município.
Outro marco importante para a saúde de Guarulhos foi em 2.007 com a adesão do Município ao Pacto pela Saúde (MS, 2006), onde foram constituídos os Colegiados de Gestão Intermunicipais, com representação dos Distritos de Saúde em cada Região da cidade e um Colegiado de Gestão Regional de Saúde.
Já em 2.009, iniciou-se um processo de revisão da regionalização, como estratégia de gestão e em 2.010 foi formalizado a Câmara Técnica do Colegiado de Gestão Regional (CGR) de Guarulhos, com o objetivo de qualificar e fortalecer as instâncias do Sistema Único de Saúde do município do Guarulhos.
6) Instrumentos de Gestão do SUS no Município de Guarulhos:
Conforme o Plano Municipal de Saúde de Guarulhos 2001 - 2005, os primeiros passos para o estabelecimento das novas responsabilidades do município através da implantação das normas determinadas pelas NOB e pelo Pacto de Gestão estabelecido pelo SUS, foram às definições claras de diretrizes em aspectos como descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, regulação, participação social e gestão do trabalho e da educação na Saúde do município.
Dessa forma, extinguem-se as antigas formas de habilitação estabelecidas pela NOB SUS/96 e na NOAS SUS01/02 (MS; 2002), substituídas pela assinatura do Termo de Compromisso de Gestão (TCG) (MS; 2006), o qual contempla o “Pacto” firmado entre os gestores do SUS. Esse “Pacto” apresenta mudanças significativas para a execução do SUS, dentre as quais se ressalta:
“A substituição do atual processo de habilitação pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão; a Regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de Descentralização; a Integração das várias formas de repasse dos recursos federais; e a Unificação dos vários pactos hoje existentes”. (MS; 2006, pg. 03).
Os indicadores de monitoramento e avaliação dos instrumentos de Gestão da Saúde adotados através do Termo de Compromisso e Gestão estão divididos em três grupos:
a. Indicadores que devem ser pactuados no momento de preenchimento do Termo de Compromisso de Gestão (TCG), mediante o estabelecimento de metas locais;
b. Indicadores pactuados no Pacto da Atenção Básica;
c. Indicadores da Programação Pactuada e Integrada da Vigilância em Saúde (PPI / VS).
A Gestão da Saúde é a reafirmação da importância da participação e do controle social nos processos de negociação e pactuação de diretrizes da saúde. Os Conselhos de Saúde possuem um papel relevante na aprovação ou revisão do respectivo Plano de Saúde, que deve estar coerente com o TCG. Sendo que, anualmente, os Conselhos de Saúde farão, juntamente com os gestores, uma avaliação da execução dos Planos de Saúde, a partir do que foi acordado no Termo de Compromisso.
Segue os principais instrumentos de Gestão em Saúde (OPAS, 2003):
· Plano Plurianual (PPA): Estabelece o plano para próximos quatro anos de gestão, sendo referência para o segundo, terceiro, quarto ano do atual gestor executivo e o primeiro do próximo governante.
· Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO): Extrair uma parte do PPA para ser executado a cada ano, o qual serve de orientação para a LOA.
· Lei Orçamentária Anual (LOA): Recebe a LDO aprovada no legislativo e com base nela elabora-se a LOA para o ano seguinte com todo o detalhamento financeiro.
· Conferência de Saúde: A conferência de saúde reúne-se a cada quatro anos para avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para a formulação da política de saúde.
· Plano de Saúde: Fazer diagnósticos da situação de saúde com as propostas de intervenção para os quatros anos de governo municipal.
· Programação Anual de Saúde: Detalhamento anual do plano de saúde. Contém ações, metas, indicadores e aspectos financeiros da gestão.
· Relatório Trimestral de Gestão: Apresentado ao conselho de saúde e no legislativo (em audiência pública).
· Relatório Quadrimestral de Gestão: Apresentado pelo prefeito em audiência pública e pelo relatório resumido de execução orçamentária, enviado ao ministério da fazenda.
· Relatório Anual de Gestão: Contendo todos os detalhes do executado física e financeiramente.
7) Estudo da atuação do Conselho Gestor de Saúde em uma Unidade Básica de Saúde no Município de Guarulhos – SP.
Após pesquisa bibliográfica e documental a respeito do tema Participação Popular e Políticas Públicas de Saúde, a fase de pesquisa de campo deu-se através da observação “in loco”. Foi feito um acompanhamento do cotidiano das atividades realizadas em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) no Município de Guarulhos na Grande São Paulo.
O Programa de Saúde da Família decorre dos sucessos e dificuldades de outros modelos de gestão da atenção básica em saúde, tendo como base outros modelos de saúde da família observados em Cuba e no Canadá (Crevelim e Peduzzi, 2005). O modelo adotado pelo Mistério da Saúde vem sendo aplicado em todo Brasil e em larga escala no Município de Guarulhos.
Conforme Crevelim e Peduzzi (2005) o Programa de Saúde da Família está pautado no trabalho em equipe multiprofissional e na participação social, através dos mecanismos de controle social, presumindo-se uma proposta de participação social e trabalho em equipe, o qual resultaria em um processo de democratização das instituições.
A UBS analisada foi instituída em 2005 pela Secretária de Saúde Municipal, mas teve a constituição do seu primeiro Conselho Gestor apenas em 2008, após a configuração da implementação do PSF na unidade.
Por ser tratar de uma unidade de pequeno porte, conforme a regulamentação da Lei Municipal número 5.776, de Janeiro de 2002, a qual dispõe sobre Instituição dos Conselhos Gestores de Saúde no Município de Guarulhos e dá outras providências. Ficou estabelecido à composição de um total de Oito membros efetivos na composição do Conselho Gestor na unidade e em mesma quantidade os respectivos suplentes, sendo Quatro membros eleitos através do voto direto junto aos usuários da unidade, dois membros eleitos através do voto direto junto aos funcionários da unidade e dois membros indicados pelo gestor da unidade, sendo um dos indicados o próprio gestor responsável pela administração.
O mandato dos integrantes do Conselho Gestor é de Dois anos, garantido uma única recondução (reeleição) na mesma unidade de saúde, tendo como obrigação a sua participação em reunião ordinária mensal e extraordinariamente conforme solicitação. As deliberações e decisões dos Gestores são tomadas por maioria dos votos de seus membros presentes nas reuniões.
Conforme estabelecido no Regimento Interno do Conselho Gestor da UBS, cabe aos Conselheiros, conforme diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e as normas legais, acompanhar, avaliar e fiscalizar os serviços e as ações de saúde prestadas à população pela unidade de saúde básica, bem como propor novas ações e ou medidas em saúde pública, acompanhar e aperfeiçoar o planejamento, a organização, o controle e a qualidade das ações e dos serviços prestados aos usuários. Cabe também aos Conselheiros ter total acesso às informações de caráter técnico administrativo, econômico – financeiro e operacional da unidade.
A principal função atribuída ao Conselheiro Gestor é a efetiva representação dos anseios da comunidade, conforme citado anteriormente por Andrade e Vaitsman (2002). Uma participação efetiva representa a visão popular, a qual pode apontar problemas e soluções que atendam as demandas diretas da comunidade.
Através do acompanhamento dos registros em ata de reuniões ordinárias do período de Janeiro de 2010 à Novembro de 2011 e o acompanhamento das reuniões realizadas na unidade básica de saúde nos meses de Agosto à Novembro de 2011 (4 reuniões), foi possível avaliar a pouca adesão à participação dos Gestores, tanto dos Gestores eleitos pelos usuários, como dos eleitos pelos trabalhadores, uma vez que a participação não é obrigatória e não há nenhum sistema de punição ou retaliação aos membros faltosos.
Sendo assim, a processo de co-gestão e participação efetiva na administração local mostrou-se nula, uma vez que nos momentos observados “in loco” e nos registros em ata, não foi observada a preocupação dos membros eleitos em aprofundarem-se na gestão local, ou mesmo exercer o direito a eles estabelecido através da regulamentação da Lei Municipal número 5.776, ou mesmo através do Regimento Interno da UBS. Direitos como os de avaliar, propor e fiscalizar as ações do gestor e dos funcionários da unidade.
Conforme citado no “Guia dos Prefeitos para promover Qualidade de Vida” (OPAS, 2003) e discutido nesse trabalho anteriormente, a construção da participação comunitária demanda compartilhar necessidades, aspirações e experiências, com o objetivo de melhorar as condições de vida local. Para isso se encontram, se organizam, identificam prioridades, dividem tarefas e estabelecem metas e estratégias, elementos esses não encontrados na atuação dos Conselheiros avaliados.
Nesse período foi possível avaliar, principalmente através dos registros de reuniões em ata, que o principal objetivo das reuniões de Controle Social com os membros do Conselho Gestor da UBS, foi a descrição e informação das atividades que estavam em ocorrência na unidade, bem como eventos que ocorreriam, ou mesmo a descrição de gastos ocorridos ou a ocorrer.
Com o acompanhamento das reuniões, foi possível avaliar que os comentários dos Conselheiros ou mesmo suas alegações nem sempre são registrados, uma vez que no geral terminam concordando com o que fora exposto pelo gestor da unidade.
Outro fato observado e também muito corriqueiro foram as constantes solicitações do Gestor da unidade para que os Conselheiros (representantes dos usuários) interferissem junto aos órgãos municipal superiores, como Secretaria de Saúde ou mesmo junto ao Prefeito, no sentido de obterem ajuda na intervenção ou na facilitação junto a esses órgãos, com a finalidade de obter mais recursos ou materiais para a unidade de saúde básica.
Dessa forma, fica clara a utilização da “força política” dos Conselheiros juntos aos Órgãos da administração pública municipal para apenas a obtenção de favores à unidade e não para ganhos da comunidade.
Em troca, é notória a utilização por parte dos Conselheiros do seu “cargo” para obterem facilidades junto ao sistema de saúde municipal, uma vez solicitam à administração da unidade ou mesmo junto à Secretaria de Saúde, a obtenção de vagas para consultas ou procedimentos médicos, tentando passar à frente dos demais usuários.
Tais fatos aqui levantados ocorrem principalmente devido a grande dificuldade dos Conselheiros compreenderem na sua totalidade os processos de participação popular, seja pela dificuldade de entender e propor alternativas, ou por desconhecem as possibilidades de tomar decisões e ou influenciar nos resultados das políticas públicas de saúde disponibilizadas à comunidade.
Conforme aponta o “Guia dos Prefeitos para promover Qualidade de Vida” (OPAS, 2003): a participação demanda ter o direito e a responsabilidade de tomar decisões que sejam viáveis e tragam melhorias aos seus membros. Não basta apenas estar presente nas reuniões do Conselho Gestor, uma gestão participativa demanda propostas e soluções para os problemas comuns da localidade.
Mas nem todos os aspectos avaliados sobre o Conselho Gestor foram negativos. A presença dos Conselheiros Municipais da Saúde no Município de Guarulhos mostrou se na totalidade positivamente válida, uma vez que abriu espaço ao acesso da comunidade aos mecanismos de administração pública local, atitude esta amplamente defendida por pesquisadores como Coutinho (20011), Rolim (2009), Gohn (2001), Ribeiro (2007), Valla (1988), Bógus (2005), entre muitos outros abordados neste estudo.
Os Conselheiros mostraram o contato direto entre as políticas públicas de saúde e a comunidade, sendo que muitas vezes eles passaram a ser os “interlocutores” e ou “representantes” do poder público junto aos cidadãos, principalmente nas localidades mais carentes, onde a influência dos Conselheiros junto à população mostrou-se ser extremamente efetiva. Ora como ponto de apoio da unidade de saúde para divulgar eventos, atividades e campanhas de saúde, ou mesmo como ponto de apoio para população reclamar de procedimentos, faltas, demora ou mau atendimento, entre outros.
Dessa forma, podemos usar o estudo de Alegria e Silva (2006) que explica as carências na formação do Conselho Gestor apresentadas na unidade de saúde avaliada. Na visão dos pesquisadores a comunicação é o elemento chave para a eficiência da gestão participativa, pois o grupo de conselheiros é composto por pessoas com histórias de vida e visões de mundo diferentes do cotidiano da unidade, ou seja, as trocas de experiências entre conselheiros e funcionários podem aproximar as políticas públicas de saúde a real necessidade da comunidade.
Outro fato que deve ser observado foi a grande dificuldade dos conselheiros no entendimento das propostas apresentadas e a pouca clareza nas opiniões apresentadas, demonstrando a necessidade da implementação de um programa de aprendizagem continua, o qual deveria ser oferecido pela Secretaria de Saúde e ou pela Prefeitura do Município.
Finalizando, Alegria e Silva (2006, pg. 03) destacam que para a gestão participativa eficaz seja instituída, é necessária a institucionalização do processo de autoconhecimento, autodesenvolvimento e contribuição ao desenvolvimento do outro, bem como o aprender constantemente, individual e coletivamente, ter habilidades para chegar a acordos e compartilhar o poder. “Numa equipe de trabalho não existe chefe e sim lideranças que surgem conforme a tarefa que se lhe coloca”.
Portanto, diferentes fatores como a influência do Gestor da UBS na tomada das decisões, a qual deveria ser mínima, a falta de um processo de aprendizado contínuo, a falta de autonomia na execução das atividades, reuniões com pautas e propostas predefinidas pela unidade de saúde, entre outros, demonstrou ser totalmente contra producente e desincentivador para ao exercício pleno da representação popular através dos Conselheiros.
Considerações Finais.
Após levantamento bibliográfico em diferentes literaturas como Valla (1988), OPAS (2003), Andrade e Vaitsman (2002), Ribeiro (2007), Rolim (2009) e outros citados anteriormente nesse trabalho, podemos afirmar que o conceito de participação popular na gestão pública é bastante amplo, mas nesse estudo adotamos que participação popular é, toda e qualquer forma, individual ou coletiva, de envolvimento da população em ações que visam assegurar, ampliar, consolidar os direitos civis, políticos, sociais, a fim de melhorar a qualidade de vida individual e ou coletiva de uma localidade.
Dessa forma as diferentes possibilidades de intervenção popular na gestão pública descritos nesse trabalho, nos levam a concluir que o Estado Brasileiro, embora possua uma democracia “jovem”, apresenta um grau elevado de mecanismos e ações voltadas a proporcionar a participação direta do cidadão no planejamento e execução de políticas públicas.
Em especial no caso da saúde pública, onde desde os primeiros Congressos de Saúde Pública na década de 80, passando pela consolidação dos SUS na Constituição Federal de 1.988, e tendo seu apogeu com a criação dos Conselhos de Saúde, o sistema de saúde pública Brasileiro vem sendo construído através do tripé participativo da sociedade, dos trabalhadores da saúde e da Gestão Local, os quais refletem diretamente nas políticas pública de saúde municipal.
Sendo assim, após pesquisa e vivencia das ações de políticas públicas de saúde municipal, tendo como foco o Conselho de Saúde de uma Unidade Básica de Saúde do município de Guarulhos na Grande São Paulo. Chegamos à conclusão que os Conselheiros Gestores são representantes legítimos das aspirações populares junto à gestão pública, principalmente na saúde.
Embora os Conselheiros necessitem de aprimoramento e amadurecimento do entendimento de suas atribuições, do conceito e estrutura do Estado, pois a figura do Conselheiro Gestor e sua atuação junto a Unidade de Saúde pesquisada mostrou-se essencial para o envolvimento da população local nas questões apresentadas, mas carência no aprofundamento das ações e decisões a serem tomadas.
Por fim, cabe aos municípios investirem na capacitação continua dos representantes locais, pois somente com o amplo conhecimento da estrutura funcional do município e da administração pública como um todo, é que os Conselheiros poderão ampliar sua atuação e passarem de meros coadjuvantes na tomada de decisão para atores principais nos processos de acompanhamento, fiscalização, incentivos e formação de políticas públicas municipais, não só de saúde, como também de representantes de todos os anseios da população, que clama por ética e qualidade nos serviços públicos.
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